ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Конъюнктива – соединительная оболочка глаза – это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, таким образом, соединяет веко с глазным яблоком. При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на её цвет, прозрачность, гладкость, влажность и характер отделяемого. Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; сквозь неё видны мейбомиевы железы и сосуды, её секрет напоминает слезу. Среди заболеваний конъюнктивы основное место занимают воспалительные болезни и составляют около 30% всей глазной патологии и 66% всех воспалительных заболеваний глаз.

Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отёком слизистой оболочки, отёком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков. .

Классификация конъюнктивитов По течению: острые и хронические По этиологии:

• бактериальные - острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонобленнорея (гонококковый);

• хламидийные - трахома, паратрахома;

• вирусные - фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивит при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском;

• грибковые;

• аллергические и аутоиммунные - весенний катар, лекарственный, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллергические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

• конъюнктивиты при общих заболеваниях - метастатические конъюнктивиты. Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальной и вирусной природы, но в последние десятилетия возрастает значение аллергических конъюнктивитов: они поражают около 15% всего населения и стали важной проблемой практической офтальмологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже – у пожилых людей, ещё реже у лиц среднего возраста, а хронические – чаще у людей среднего и пожилого возраста. Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. Врачи всех специальностей должны не только своевременно распознавать эпидемический конъюнктивит, но и начать его лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение, особенно это касается детских коллективов.

Клинические признаки и симптомы

Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: начинаются остро, сопровождаются выраженными субъективными ощущениями. Больные жалуются на резь в глазах, зуд, ощущение инородного тела в глазу, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда - светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко поочередно и с разной выраженностью воспалительного процесса). Хронический конъюнктивит развивается медленно, имеет периоды обострения и улучшения ,может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей. Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (ринорея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе. Больных беспокоит светобоязнь, лёгкое раздражение и повышенная утомляемость глаз. При осмотре выявляются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости может быть слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойноё отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов играют лабораторные исследования, позволяющие непосредственно определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, а также оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференциальную диагностику конъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии:

• сильной боли;

• светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите);

• болезненности при пальпации глазного яблока (через веки);

• изменения зрения: снижения остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите);

• появления радужных кругов при взгляде на источник света;

• помутнения или изъязвления роговицы;

• сужения, неправильной формы или расширения зрачка.

Основные принципы лечения

Запрещается накладывать повязку: она ухудшает эвакуацию отделяемого из конъюнктивальной полости. Под повязкой возможно развитие кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать одноразовые салфетки и полотенца. При остром конъюнктивите в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов первые 3-5 дней каждые 2-4 ч. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3-6 раз в сутки. Антибактериальные мази лучше закладывают на ночь. Днем мази применяют при отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости. Выбор лекарственного препарата зависит от чувствительности к нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

Лечение бактериальных конъюнктивитов.

При бактериальных конъюнктивитах после инсталляции раствора анестетика обильное гнойное отделяемое удаляют путем промываний конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Показаны сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. В качестве анестетиков применяют 1-2% раствор лидокаина, 0,4% раствор инокаина или 0,5% раствор алкаина. В качестве антисептиков используют 0,05% раствора пиклоксидина, 2% раствор борной кислоты, мирамистин 0,01%, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, риванол 1:1000. Сульфаниламиды применяют в виде 10-20% раствора сульфацил-натрия; сульфапиридазина-натрия в составе пленок, стрептоцидовой мази. Среди антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды, благодаря широкому спектру антимикробной активности (гентамицин, тобрамицин). Фторхинолоны - новое поколение антибиотиков широкого спектра действия они эффективны против большинства возбудителей, вызывающих бактериальные инфекции и хламидийные заболевания. Наилучший результат дают 0,3% растворы ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина. Применяют 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин), фуциталмик (1% фузидиевая кислота) - резервный антистафилококковый препарат. При конъюнктивитах, вызванных синегнойной палочкой используют сочетание двух антибиотиков: тобрамицин+ципрофлоксацин или гентамицин+полимиксин. На палочку Моракса-Аксенфельда специфически действует сульфат цинка. Показано применение противоаллергических средств: опатанол, сперсаллерг, аллергофтал, аллергодил; противовоспалительных нестероидных препаратов: диклофенак , индоколилир .

 Лечение дифтерийного конъюнктивита проводят при обильном гнойном отделяемом назначают частые промывания 2% раствором борной кислоты. Закапывают глазные капли ломефлоксацин, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, колбиоцина, сульфацила натрия. В первые дни капли закапывают 6-8 раз, в дальнейшем до 3-4 раза в день по мере улучшения состояния. При конъюнктивите больные подлежат изоляции и лечении. При поражении роговицы проводится такое же лечение, как бактериальных кератитах. При гонококковых конъюнктивитах применяют местно офлоксацин, ципрофлоксацин, фторхинолоновые антибиотики местно и внутрь.

Лечение вирусных конъюнктивитов

При лечении аденовирусных конъюнктивитов в основном применяют неспецифические противовирусные препараты - индукторы интерферона (интерфероногены).Наиболее эффективным из препаратов, воздействующих на аденовирус, является полудан (биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот). Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и иммуномодулирующими свойствами при отсутствии токсичности, неосложненных формах заболевания его назначают в виде йнстилляций 6-8 раз в день, а при осложненных еще и в виде парабульбарного или под конъюнктивального введения в более высоких до 100-200 ME 1 раз в 2-3 дня. Человеческий лейкоцитарный а-интерферон, реаферон (peaльдирон) - генноинженерный человеческий а2 -интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6-8 раз в день в концентрации 200 000 ME мл. Синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона - циклоферон вводят по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 сутки в течение 3 дней. Выраженный противовирусный эффект дает новый комбинированный препарат офтальмоферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2^ димедрол и борная кислота. Назначают в виде инстилляций 6-8 раз в сутки. Применение офтальмоферона в сочетании с дексаметазоном (сначала 2 раза в день, а затем 3-4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферон уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня, а общую продолжительность лечения - на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Офтальмоферон также обладает противовоспалительным, противопролиферативным, антибактериальным, антиаллергическим действием; хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений. Также применяют зовиракс в виде глазной мази и таблеток для приёма внутрь, валтрекс и ацикловир во внутрь. Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиотики: тобрекс, гентамицин, левомицетин, ципрофлоксацин. Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую терапию: корнеопротекторы, витамины, противоаллергические препараты и т. д. При рецидивирующем течении проводят иммунотерапию: ликопид по 1 таблетке 2 раза в сутки 10 дней.

Лечение хламидийного конъюнктивита

Хламидии высокочувствительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) - 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпрофен), кларитромицин (клацид) или эритромицин. На втором месте - тетрациклины: тетрациклин, доксициклин. На третьем месте - фторхинолоны: ципрофлоксацин и др. Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инсталляции глазных капель дексаметазона в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем - 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1 -й недели общую антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель

Лечение аллергических конъюнктивитов предполагает использование специфических, неспецифических и симптоматических средств. Специфическая терапия включает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену. Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответствующими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы). Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов.При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к образованию антигистаминных антител. Местная антиаллергическая терапия предполагает инстилляции: антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак ( диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).

Лечение грибковых конъюнктивитов

В конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2-3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1 -й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения - несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100-200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5-1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

Меры профилактики острых конъюнктивитов

Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила. Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом. При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза. Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Несмотря на то, что конъюнктивит не столь опасное заболевание глаз, тем не менее оно характеризуется выраженными субъективными ощущениями дискомфорта порой влияющими на качество жизни. Неправильное лечение может привести к таким осложнениям как кератит, иридоциклит, вторичный синдром сухого глаза. Если, прочитав вышеизложенное, Вы заметили у себя или у близких подобную симптоматику, не поленитесь и обратитесь к врачу – офтальмологу.

Магомедова Н.Х. – врач - ординатор микрохирургического отделения ГБУ НКО «ДЦМГ» Контактный телефон для справок «Горячая линия» 89882912588