МИКРОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ПАТОЛОГИИ ЗАДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА.

       В Дагестанском центре микрохирургия глаза функционирует отделение витреоретинальной хирургии с 2006 года, которое было создано приказим МЗ РД впервые на северо-кавказском регионе. До создания отделения такая глазная патология как: отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия , гнойное воспаление всех оболочек завершалась направлением в столичные центры в лучшем случае и полной потерей зрения для пациента в худшем. Чаще целью проведения таких вмешательств является не обеспечение благоприятного исхода заболевания в несложных клинических ситуациях, а предотвращение полной потери зрения. Многие пациенты, нуждающиеся в выполнении хирургических вмешательств в витреальной полости (это полость в глазу занимающая две трети объема, заполненная на 98 % водой), имеют значительные социально-экономические проблемы, являющиеся результатом слепоты или системных соматических заболеваний. Для оказания им эффективной помощи необходимо попытаться решить не только их медицинские, но и социальные проблемы. Витреоретинальная хирургия-это комплекс микрохирургических интраокулярных манипуляций и процедур, проводимых для удаления патологических структур стекловидного тела, обеспечивающих визуализацию сетчатки при помутнении сред глаза и доступ к поврежденной сетчатке, направленных на восстановление анатомического положения оболочек и улучшение зрительных функций.Все хирургические вмешательства на заднем отрезке делятся на экстрасклеральные вмешательства и эндовитреальные. В настоящее время для хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки применяются различные методики: эписклеральное пломбирование, баллонирование, витрэктомия с применением тампонирующих веществ. Основным принципом хирургического лечения данной патологии являются блокирование ретинального разрыва и устранение тракций со стороны стекловидного тела. Выбор методики хирургического вмешательства зависит от нескольких факторов: размеров и расположения разрывов сетчатки, их количества, степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии. Большинство витреоретинальных операций в настоящее время проходит под местной анестезией в условиях постоянного мониторинга функций сердечно-сосудистой системы. Исключение составляют дети и пожилые пациенты, нуждающиеся в общей анестезии.

     Со временем, возможности витреоретинальной хирургии стали значительно больше. Если ранее витреоретинальная хирургия выполнялась только в самых сложных и запущенных клинических ситуациях, то сейчас можно безопасно выполнять 25Gвитрэктомию (так называется микроинвазивная хирургия)с минимальным дискомфортом для пациента и, что особенно  важно, с малым числом осложнений. Это позволяет проводить микроинвазивные хирургические вмешательства при наличии у пациента невидимого фиброза на поверхности сетчатки, так называемых эпимакулярных мембран, с относительно высокой остротой зрения, уменьшая патологическую симптоматику и улучшая зрение, что невозможно было лет десять назад.  Бесшовная трансконъюнктивальная 25G витрэктомия была внедрена в клиническую практику в 2002году Dr.DeJuan для снижения болевых ощущений, воспаления и времени операции. Основой  бесшовной хирургии являются   специальные канюли (порты) для входа      в глазное яблоко: порты устанавливаются  с помощью троакаров. Установка портов не требует предварительного рассечения конъюнктивы с теноновой оболочкой и коагуляции сосудов. Значительно повышается эффективность эндовитреальной хирургии, так как хирург полностью концентрируется  на выполняемой работе. Повышается маневренность при манипуляциях и разнообразие действий, так как не требуется пауз на замену инструментов. Пациенты, которые ранее были прооперированы по поводу глаукомы или которым планируется такая операция, являются идеальными кандидатами для 25G витрэктомии. Эта методика также является идеальной для лечения пациентов с тяжелым течением синдрома «сухого глаза», заболеваниями наружных оболочек глаза, а также рубцовыми изменениями конъюнктивы.Выполнение витреоретинальных хирургических вмешательств предъявляет более высокие требования к характеристикам и видам технического и технологического оснащения операционной, чем при хирургическом лечении катаракты, потому что они используются для лечения более широкого спектра заболеваний. Основными показаниями для микроинвазивной хирургии заднего отрезка глаза являются: отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, эпимакулярные мембраны, витреомакулярныйтракционный синдром, макулярные отверстия, диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, увеит (воспалительное заболевание оболочек глаза), травмы, эндофтальмит.

Хирург должен обследовать отдельно каждый глаз, чтобы принять оптимальное клиническое решение.  Перед операцией ему следует установить с пациентом теплые, доверительные и открытые отношения. В общении важнее использовать не оценочные слова, такие как «отлично» или «плохо», а информацию о доле положительных результатов в процентах. Необходимо  рассказать о наиболее частых осложнениях планируемой операции, а также о диапазоне значений и средней величине остроты зрения после операции. Свидетелями разговора по возможности должны быть члены семьи больного, ассистент хирурга, технический работник или медсестра. Пациента следует информировать о необходимости принимать определенное положение тела (например, лицом вниз) в послеоперационном периоде, болевых ощущениях, применяемых лекарственных средствах, продолжительности операции. Виде анестезии, необходимости послеоперационных осмотров и ограничении физической активности.

 Хирург должен уменьшить финансовые затраты малоимущих пациентов и действовать как народный защитник, отказавшись от гонорара. Врач не должен отказывать в медицинской помощи пациенту, который не может оплатить лечение. Ответственность хирурга заключается и в такой организации процесса лечения, чтобы время, потраченное на предоперационные обследования, сложности с материально-техническим обеспечением лечения или бюрократические препоны не повлияли на прогноз.

Зав. отд. витрео-ретинальной хирургии,  

к.м.н. Шарипова Дженет Набиевна.